El juego tiene una función importante en los impedimentos en la comunicación social, centrales en los trastornos del espectro autista. El juego está significativamente asociado con las habilidades expresivas y receptivas del lenguaje y con el desarrollo apropiado de las relaciones sociales y el compromiso entre pares en niños con autismo.

Los comportamientos tempranos durante el juego tienen un papel importante como predictores y como puntos de intervención para el desarrollo social y del lenguaje. El estudio del juego temprano podría elucidar los impedimentos básicos en la representación simbólica u otros mecanismos comunes que preceden a los déficits de comunicación, y así, aclarar la relación entre el juego y el lenguaje en el autismo.
Se estudia el juego en hermanos de niños con autismo. Para ello se los divide en tres subgrupos: hermanos luego diagnosticados un trastorno del espectro autista (hermanos TEA), hermanos con otros déficits cognitivos, del lenguaje o del comportamiento social (hermanos con Otros Retrasos) y hermanos con un desarrollo típico (hermanos Sin Retrasos, SR). El grupo control (GC) consistía de niños cuyo desarrollo era típico y no tenían antecedentes familiares de TEA.
Hay tres dominios definidos en el juego: la manipulación sensorio motora, el juego funcional, y el juego simbólico o imaginario. El juego sensorio motor involucra simplemente la manipulación de los objetos, el juego enfocado en los atributos físicos del objetos. El juego funcional es el uso apropiado de un objeto o la asociación convencional de dos o más objetos. El juego simbólico se caracteriza por una representación compleja de los objetos, la habilidad de pretender que un objeto está presente cuando no lo está, o hacer extensiva la función de un objeto a otro. El juego simbólico es comúnmente demostrado a través de tres acciones: sustitución; juego imaginario; y juego de agente (en el que un muñeco o un objeto similar se convierte en el agente de acción).
En el desarrollo del comportamiento del juego, los niños típicamente progresan desde el juego sensorio motor al juego funcional y finalmente al simbólico. Por lo tanto, el comportamiento durante el juego de los niños revela en nivel de sofisticación con el que están interactuando con el medio ambiente y la extensión de su comprensión del mundo que los rodea (juego simbólico).
Los niños con autismo tienden a no jugar simbólicamente de manera espontánea y no realizan tantas acciones simbólicas durante el juego como los niños con un desarrollo típico. Los niños con autismo pueden tener un juego simbólico que resulta estereotipado y repetitivo. La deficiencia en el juego simbólico parecería ser específica de individuos con autismo; que también presentan deficiencias en el juego funcional. Los niños con autismo realizan menos acciones funcionales durante el juego e integraciones secuenciales de actos funcionales, que los niños con Síndrome de Down o con un desarrollo típico.
Los comportamientos repetitivos y estereotipados son características definitorias de autismo. Sin embargo, hay desacuerdos sobre la edad en que estos comportamientos surgen y la especificidad de los mismos para los trastornos del espectro autista. Mientras que algunos videos caseros acompañados por el relato de los padres muestran evidencias de este tipo de juegos en niños de entre 1 y 2 años, otros no lo hacen.
La primer pregunta refiere a diferencias en el juego funcional, simbólico y repetitivo entre los hermanos TEA y los hermanos GC. Los hermanos TEA tuvieron menos juego funcional que los GC. Esto sugiere que los deficits en el juego funcional observados en otros niños con autismo son detectables a los 18 meses y es consistente con estudios previos, en los que se encontró que los impedimentos en el juego son evidentes a edades tempranas. La reexaminación de los subtipos del juego funcional revelaron con los hermanos TEA mostraron menor cantidad de juego auto- dirigido y dirigidos por otros que los hermanos GC. Sin embargo, los hermanos TEA no mostraron disminución en el juego funcional dirigido por objetos. Esto sugiere que los niños con TEA pueden no entender a las personas como potenciales receptores del juego en una acción y no son motivados a jugar directamente con otra persona, aún antes de ser diagnosticados. El juego simbólico no difirió entre los distintos grupos, en los que pocos individuos tuvieron este comportamiento, probablemente por la edad de los participantes. En conjunto, estos resultados sugieren que los déficits en el juego funcional aparecen previos al déficit en el juego simbólico, respetando la trayectoria del desarrollo típico.
El grupo de hermanos TEA mostró de manera significativa mayor cantidad de juego no funcional y repetitivo que los hermanos SR. Estos resultados sugieren que para la edad de 18 meses, los niños luego diagnosticados con autismo, están explorando e interactuando con el ambiente de manera atípica. Además, estos comportamientos se realizan dejando de hacer acciones nuevas, por lo que los chicos con autismo no reciben los beneficios de explorar completamente el ambiente, con un impacto negativo en el desarrollo cognitivo y del lenguaje.
Todos los grupos tienen alguna forma de juego repetitivo. Por lo que la repetición de actos no es anormal por sí misma. Lo atípico del desarrollo es el contexto o la acción que se repite. La diferencia es que los niños con un desarrollo típico juegan tanto con acciones repetitivas como con acciones novedosas, mientras que los niños con un trastorno del espectro autista, no.
Comportamientos obsesivos y repetitivos, que aparecen tempranamente en el desarrollo, pueden observarse en parientes de niños con autismo. Los niños con riesgo de tener un trastorno del espectro autista pueden tener un comportamiento atípico a los 18 meses, aún cuando más adelante no aparezcan otros retrasos. Todos los grupos de hermanos con autismo tuvieron un desarrollo verbal  menor que los grupos control.
Los resultados de este estudio sugieren que son pocos los niños con un juego simbólico desarrollado a los 18 meses. Sin embargo, esto puede ser un error de la metodología. Asimismo, los resultados muestran que los niños que son luego diagnosticados con autismo tienen un comportamiento repetitivo durante el juego, con el potencial de convertirse en estereotipado. Por otro lado, este trabajo suma evidencia al llamado fenotipo del autismo, ya que muestra rasgos en niños con alto riesgo de tener autismo que luego se desarrollan típicamente.
Modificado de:

Christensen L., Hutman T., Rozga A., Young G.S., Ozonoff S., Rogers S.J., Baker B., Sigman M. 2010. Play and Developmental Outcome in Infant Siblings of Children with AutismJ Autism Dev Disord 40: 946–957